Hinderpaalcriterium: sequel, prequel or the end?

Terug van (nooit) weggeweest: het hinderpaalcriterium. Niet het hoger beroep tegen de uitspraak van de Rechtbank Gelderland van 1 februari 2019, waarover ik begin februari schreef, maar een conclusie van Advocaat-Generaal ("A-G") Timmerman van 22 maart 2019 (ECLI:NL:PHR:2019:266) doet een poging meer duidelijkheid te geven over de berekeningswijze van de vergoeding die de vrijeartsenkeuze (artikel 13 van de Zorgverzekeringswet) moet beschermen in geval van een naturaverzekering.

In een geweldig exposé leidt de A-G ons door het (parlementaire) debat over de vrijeartsenkeuze dat in 1909 begint met mijnwerkers en ondanks enkele pogingen een eeuw later nog steeds (zorgrechtelijke) jurisprudentie domineert.

Conductore verzet zich in cassatie onder meer tegen het oordeel van het hof Arnhem-Leeuwarden van 23 januari 2018 dat de generieke korting van Achmea voor niet-gecontracteerde zorg van 25% rechtmatig is. Ook daarover verscheen een bijdrage. In recentere jurisprudentie werd die 'vuistregel' door feitelijke rechters echter nader ingekaderd door te willen differentiëren naar zorgvormen en de draagkracht van verzekerden. Ook dat is eerder besproken.

De A-G komt mede op grond van voorgaande tot de conclusie dat een generiek kortingspercentage niet past om dat die "[te] grof werkende systematiek geen recht doet aan het feitelijke hinderpaalcriterium". In de plaats daarvan zullen zorgverzekeraars per zorgvorm en omvang een vergoedingssystematiek moeten ontwikkelen dat tegemoetkomt aan de vrijeartsenkeuze en haar eigen regierol. De vergoeding hoeft daarbij niet hoger te zijn dan bij gecontracteerde zorg en biedt ruimte voor een korting ter hoogte van de "bijzondere administratiekosten" voor het vergoeden van niet-gecontracteerde zorg én een (beperkte) ontmoedigingskorting voor verzekerden om voor niet-gecontracteerde zorg te kiezen. Draagkracht speelt bij de berekening geen rol en kan worden opgevangen door de toepassing van de hardheidsclausule, aldus de A-G. Tot hier een goed te volgen conclusie.

Want gek genoeg concludeert de A-G ook dat het niet relevant is of de zorgaanbieder de korting doorbelast aan de verzekerde. Als de Hoge Raad dat ook volgt, is een ontmoedigingskorting niet nodig en houdt de verzekerde in een naturapolis een volledig vrijeartsenkeuze terwijl daarvoor juist de duurdere restitutiepolis is bedoeld. Hoewel de schadelast voor de zorgverzekeraar daarmee in beginsel lager zou moeten worden, is hij de regie kwijt en is het de vraag of zorginstellingen en verzekerden uiteindelijk beter af zijn.

21 juni 2019 wordt het arrest van de Hoge Raad verwacht. Ik kom dan ongetwijfeld bij u terug.

Auteur: Freeke Heijne is gespecialiseerd in overheid en regulering en maakt deel uit van het multidisciplinaire Zorgteam van Houthoff. Binnen de zorgsector staat zij diverse zorginstellingen en zorgverzekeraars bij met betrekking tot de toepassing van sectorspecifieke en sectoroverschrijdende wet- en regelgeving.

Lees hier de volledige Zorg News Update van week 17. 

Monitoring wetsvoorstellen Zorg

Op onze website vindt u een overzicht van de aanhangige en recent in werking getreden wetsvoorstellen in de zorg. Per wetsvoorstel kunt u de volledige naam, actuele status en bijbehorende documenten raadplegen. Zo heeft u een volledig en actueel overzicht van de ontwikkelingen op het gebied van wetgeving in de zorg.

Klik hier voor de monitoring wetsvoorstellen Zorg.