HR beslecht hinderpaaldiscussie: algemene korting toelaatbaar

Daar is dan eindelijk het arrest van de Hoge Raad ("HR"). In de News Update HR van vorige week vrijdag signaleerden mijn kantoorgenoten dat de HR de conclusie van advocaat-generaal Timmerman niet volgt: het hinderpaalcriterium van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet ("Zvw") biedt ruimte voor een algemene korting in geval van niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen.

Een helder en (voor zorgverzekeraars) werkbaar uitgangspunt dat zowel aansluit bij de wettekst ("een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding") als de toelichting van de wetgever ("Voor het overige heeft de verzekeraar alle vrijheid"). Een algemeen kortingspercentage dat op elke verzekerde op dezelfde wijze van toepassing is en geen hinderpaal opwerpt, is aldus toelaatbaar.

Interessant is dan nog de expliciete verwijzing van de HR naar de regierol van de zorgverzekeraar, die ten grondslag ligt aan artikel 13 Zvw. Een korting die gebaseerd is op de (gemiddelde) minst draagkrachtige verzekerde – zoals de zorgaanbieder voorstelde – mist volgens de HR het gewenste effect voor de meer welvarende zorggebruikers. De beoogde prikkel die van artikel 13 moet uitgaan, zou daarmee worden uitgehold. Zoals eerder geoordeeld door Rechtbank Midden-Nederland (ECLI:NL:RBMNE:2015:7578) en het Hof Leeuwarden-Arnhem (ECLI:NL:GHAR:2018:710) is het door Achmea algemeen gehanteerde kortingspercentage van 75% toegestaan. Dat percentage wordt ook in andere (lagere) jurisprudentie acceptabel geacht. 

Of dan nog van belang is of die korting daadwerkelijk in rekening wordt gebracht bij de verzekerde – zoals eigenlijk wordt beoogd met artikel 13 Zvw – is voor de HR niet relevant omdat het onderdeel niet tot cassatie kan leiden. Daarmee behouden zorgverzekeraars de mogelijkheid om van zorgaanbieders te verlangen dat zij dat deel in rekening moeten brengen als dat om bedrijfsmatige redenen niet al noodzakelijk is. En dat zal ongetwijfeld leiden tot nieuwe juridische procedures. 

Auteur: Freeke Heijne is gespecialiseerd in overheid en regulering en maakt deel uit van het multidisciplinaire Zorgteam van Houthoff. Binnen de zorgsector staat zij diverse zorginstellingen en zorgverzekeraars bij met betrekking tot de toepassing van sectorspecifieke en sectoroverschrijdende wet- en regelgeving.

Lees hier de volledige Zorg News Update van week 24. 

Monitoring wetsvoorstellen Zorg

Op onze website vindt u een overzicht van de aanhangige en recent in werking getreden wetsvoorstellen in de zorg. Per wetsvoorstel kunt u de volledige naam, actuele status en bijbehorende documenten raadplegen. Zo heeft u een volledig en actueel overzicht van de ontwikkelingen op het gebied van wetgeving in de zorg.

Klik hier voor de monitoring wetsvoorstellen Zorg.