Differentiatie per zorgvorm verplicht bij hinderpaalcriterium

Al een aantal keer eerder schreven wij over rechtspraak waarmee rechters nader invulling hebben gegeven aan het zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’. Daaruit bleek dat een zorgverzekeraar op grond van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) een kortingspercentage mag toepassen indien een verzekerde met een naturapolis zorg afneemt bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Die korting mag echter niet zo hoog zijn dat het feitelijk een hinderpaal oplevert om daar zorg af te nemen. De Hoge Raad bepaalde dat een vergoeding van 75% van het gemiddelde marktconforme tarief acceptabel werd geacht. Lees meer. Dat percentage moest vervolgens hoger zijn voor zover het een minder draagkrachtige verzekerde betreft. Lees meer.

In de uitspraak van de Rechtbank Gelderland van 1 februari 2019 (ECLI:NL:RBGEL:2019:380) wenst de rechter het vergoedingspercentage verder te differentiëren. Leidend is daarbij de zorgvorm. Een lagere vergoeding voor eenvoudige behandelingen en een hogere vergoeding voor complexe zorg. De percentages kunnen dan variëren tussen 30% en 85%. 

Hoewel de zorgverzekeraars kennelijk hebben betoogd dat een ander dan een generiek kortingspercentage afbreuk zou doen aan hun wettelijke regierol, kan deze uitspraak ook een opsteker zijn. 

Er zijn immers zorgaanbieders die het niet-vergoede deel van de behandeling niet bij de verzekerde in rekening brengen. Daarmee kunnen ze niet-gecontracteerde zorg verlenen zonder dat de verzekerde extra betaalt. Juist de minder complexe zorg leent zich daar goed voor. Indien de vergoedingspercentages lager worden, wordt die mogelijkheid beperkt zodat het afsluiten van contracten met verzekeraars aantrekkelijker kan zijn. Door te sturen op kwaliteit en bereikbaarheid, draagt het juist bij aan hun regierol. Het sturen op kwaliteit is ook het uitgangspunt voor complexe zorg, waarbij de bereidheid van verzekerden om te reizen groter is. Ervan uitgaande dat de beste instellingen zijn gecontracteerd, hoeft een hoger vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde complexe zorg aan hun regierol ook niet af te doen.

Over het andere – overigens niet onbelangrijke – punt van de uitspraak (te weten de berekeningswijze van de vergoeding) komen wij graag (in hoger beroep?) op terug!

Auteur: Freeke Heijne is gespecialiseerd in overheid en regulering en maakt deel uit van het multidisciplinaire Zorgteam van Houthoff. Binnen de zorgsector staat zij diverse zorginstellingen en zorgverzekeraars bij met betrekking tot de toepassing van sectorspecifieke en sectoroverschrijdende wet- en regelgeving.

Lees hier de volledige Zorg News Update van week 6. 

Monitoring wetsvoorstellen Zorg

Op onze website vindt u een overzicht van de aanhangige en recent in werking getreden wetsvoorstellen in de zorg. Per wetsvoorstel kunt u de volledige naam, actuele status en bijbehorende documenten raadplegen. Zo heeft u een volledig en actueel overzicht van de ontwikkelingen op het gebied van wetgeving in de zorg.

Klik hier voor de monitoring wetsvoorstellen Zorg.