Hof: vergoedingspercentage van 75% voor niet-gecontracteerde zorg is voldoende

Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden (zorgplicht). Dat betekent niet dat elke zorgaanbieder gecontracteerd moet worden. Selectieve inkoop zou zorgverzekeraars in staat moeten stellen hun verzekerden te sturen en de zorgkosten beheersbaar te houden. Als binnen een naturapolis toch wordt gekozen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan hoeft de zorgverzekeraar niet de gehele behandeling te vergoeden. Sinds het Hoge Raad-arrest in CZ/Momentum (ECLI: NL:HR:2014:1646) wordt een vergoedingspercentage van 75% als redelijk gezien.

Ook in het arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden (ECLI:NL:GHARL:2018:710) van 23 januari 2018 vormde de vergoeding geen feitelijk belemmering om die zorg af te nemen. Achmea was bereid naar aanleiding van het Hoge Raad-arrest 75% van het gemiddelde marktconforme tarief te betalen aan Conductore. Conductore vond dat onvoldoende. Daarbij voerde Conductore aan dat Achmea onvoldoende zorg had ingekocht en met het vergoedingspercentage Conductore dwong haar diensten onder kostprijs te moeten aanbieden. Het is goed te weten dat Conductore het resterende percentage niet in rekening bracht bij de verzekerden. Het belang van Conductore is daarmee gegeven.

Maar het Hof oordeelde dat Conductore niet heeft aangetoond dat Achmea te weinig zorg had ingekocht voor haar verzekerden. Tevens heeft Conductore niet kunnen aantonen dat het door Achmea gehanteerde percentage een hinderpaal oplevert. De vorderingen werden dus afgewezen.

Gelet op de rechtspraak wekt dat geen verbazing. Voor de verzekeraars blijft het een opsteker dat de commerciële keuze van zorgaanbieders de resterende kosten niet bij haar patiënten in rekening te brengen, hen niet raakt. In die situaties kan van een hinderpaal voor de verzekerden ook geen sprake zijn. Wel is het de vraag of die constructie er daadwerkelijk toe leidt dat zorgverzekeraars hun verzekerden kunnen sturen. Dat zal pas gebeuren als verzekerden een eigen bijdrage moeten betalen.

Auteur: Freeke Heijne is gespecialiseerd in overheid en regulering en maakt deel uit van het multidisciplinaire Zorgteam van Houthoff. Binnen de zorgsector staat zij diverse zorginstellingen en zorgverzekeraars bij met betrekking tot de toepassing van sectorspecifieke en sectoroverschrijdende wet- en regelgeving.

Meld u aan voor de Zorg News Update.