De rechter als regisseur van zorg?
14 February 2018
Een aantal weken geleden bespraken wij het arrest van het Gerechtshof van 23 januari 2018 inzake het hinderpaal-criterium. Vrij stevig concludeerden wij dat het door Achmea gehanteerde vergoedingspercentage van 75% aan niet gecontracteerde zorgaanbieders niet alleen rechtmatig was maar ook volledig in lijn met de heersende jurisprudentie. Nog geen twee weken later zien wij dan toch een tweetal uitspraken van de sector kanton van de Rechtbank Noord-Nederland (ECLI:NL:RBNNE:2018:257), die op onderdelen afwijken van die lijn.
Waar het Hof uitgaat van een hinderpaal voor de gemiddelde patiënt, oordeelt de Rechtbank dat moet worden gekeken naar de minst draagkrachtige patiënt. De rechtbank sluit aan bij een maximale vrijwillig eigen risico van € 500 en oordeelt dat indien het door de verzekerde te betalen bedrag hoger is, dit een feitelijke hinderpaal oplevert voor de minst daadkrachtige patiënt uitgaande van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Daarbij stelt de Rechtbank vast dat het niet relevant is dat de zorgaanbieder een deel van de kosten zelf draagt, terwijl juist daardoor het door de verzekeraar vergoedde percentage aan de verzekerde (de eigenlijke contractspartij en degene tot wie zich de zorgplicht richt) feitelijk hoger zal liggen, namelijk tegen de 90% en soms 100% aan.
Of deze overwegingen in stand blijven, is de vraag, maar dat lijkt niet de kern van de uitspraken. Het is hier namelijk uiteindelijk de vraag of De Friesland Forte GGZ had moeten contracteren. De Rechtbank meent van wel en stelt dan een passende vergoeding vast voor de zorg. De patiënt krijgt niet meer; de zorgaanbieder wel.
Toegegeven, anders dan in voornoemde zaken hanteert De Friesland in onderhavige casus een vergoeding van 70% van het laagste door haar gecontracteerde tarief dat aanzienlijk lager ligt dan de gangbare 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Aanvulling tot het hogere vergoedingspercentage is met oog op de jurisprudentie dan wel gerechtvaardigd, zeker met oog op eerder genoemde vaste jurisprudentie. Daarbij oordeelt de rechtbank dat het inkoopbeleid van De Friesland niet voldeed. De Friesland hanteerde als selectiecriterium het hebben van eerdere contracten en niet bijvoorbeeld bepaalde kwaliteitseisen. Interessante conclusie is dan dat de rechter vervolgens uitgaat van gelijkwaardige kwaliteit en daarom bepaalt dat Forte GGZ gecontracteerd zou moeten worden. De rechter oordeelt dat in die situatie en voor deze verzekerde een vergoeding van 90% van het NZa-tarief, dat overeen zou moeten komen met het gemiddeld gecontracteerde tarief, gerechtvaardigd is. De toelaatbare inhouding van €500 wordt toegewezen als schadevergoeding. De rechter als regisseur van de zorg?
Auteur: Freeke Heijne is gespecialiseerd in overheid en regulering en maakt deel uit van het multidisciplinaire Zorgteam van Houthoff. Binnen de zorgsector staat zij diverse zorginstellingen en zorgverzekeraars bij met betrekking tot de toepassing van sectorspecifieke en sectoroverschrijdende wet- en regelgeving.
